Kada izvrnemo gležanj, prvo razmišljamo o tome koliko će boljeti i kada ćemo ponovno normalno hodati. Pitanja o novcu obično dolaze kasnije, usput: pri naručivanju na pregled, na bolničkoj blagajni ili u ljekarni. Tada se pokaže da rečenica „imam zdravstveno osiguranje” ne daje odgovor na pitanje što ćemo morati platiti.
Uzmimo primjer Ivane, koja je uganula gležanj igrajući badminton. Nakon nekoliko dana oteklina se ne povlači pa odlazi liječnici. Možda će joj biti dovoljan pregled i kratak oporavak. Možda će trebati daljnju dijagnostiku i rehabilitaciju. O potrebnom liječenju odlučuje se prema njezinu stanju, no na svakom sljedećem koraku može se pojaviti jedno od tri financijska pitanja: plaća li participaciju, plaća li punu cijenu privatne usluge i koje troškove oporavka mora podmiriti sama? Ta je razlika važna jer obvezno, dopunsko i dodatno zdravstveno osiguranje nemaju istu ulogu.
Ivana se najprije javlja svojoj liječnici. Ako joj je potreban specijalistički pregled ili pretraga, liječnica procjenjuje daljnje korake i, prema potrebi, izdaje uputnicu. Zdravstvena zaštita koju Ivana ostvaruje na taj način temelji se na obveznom zdravstvenom osiguranju.
Kada pregled ide preko HZZO-a
Za dio usluga u okviru HZZO-a postoji participacija: iznos kojim pacijent sudjeluje u trošku zdravstvene zaštite. Zato „imam uputnicu” ne znači uvijek „neću ništa platiti”. Prema objavljenim iznosima HZZO-a, participacija za specijalističko-konzilijarnu zdravstvenu zaštitu iznosi 20 posto pune cijene usluge, a najmanje 4,41 euro. Za specijalističku dijagnostiku izvan razine primarne zdravstvene zaštite minimalni je iznos 8,83 eura, a za ambulantnu fizikalnu medicinu i rehabilitaciju 4,41 euro po danu. Te participacije pokriva dopunsko zdravstveno osiguranje; pacijent ih plaća sam ako nema takvo pokriće i nije oslobođen plaćanja. Konačni trošak ovisi o obavljenim uslugama i broju dolazaka, pa pri procjeni mogućih izdataka nije dovoljno gledati samo prvi pregled.
Ako Ivana ima važeće dopunsko zdravstveno osiguranje, ono pokriva propisane participacije za zdravstvenu zaštitu koju koristi u okviru obveznog osiguranja. Ako ga nema, participacije plaća sama, osim ako je oslobođena njihova plaćanja. Primjerice, ako joj je indicirano deset dana ambulantne rehabilitacije, zbroj minimalnih participacija samo za te dane iznosio bi 44,10 eura.
Prvo korisno pitanje pri naručivanju zato nije „Prihvaćate li dopunsko?”, nego: „Obavljam li ovu konkretnu uslugu u okviru HZZO-a ili je plaćam privatno?” O odgovoru ovisi što dopunsko osiguranje uopće može pokriti.
Kada odlučimo otići privatno
Ivana pronalazi termin za pregled u privatnoj poliklinici. Možda joj taj termin više odgovara, možda joj je važno ranije dobiti mišljenje liječnika. Prije nego što ga potvrdi, treba provjeriti cijenu i način plaćanja.
Dopunsko zdravstveno osiguranje pokriva participacije povezane s pravima iz obveznog osiguranja. Ono samo po sebi ne pokriva pregled koji osoba odluči privatno platiti. Pojedini paketi dopunskog osiguranja mogu uključivati i određene privatne preglede. I privatna ustanova može pružati određene usluge u okviru ugovora s HZZO-om, pa presudno nije ime ustanove, nego status konkretnog termina. Ako je usluga izvan tog okvira, Ivana može dobiti račun za njezinu punu cijenu.
Isto vrijedi za dijagnostiku. Nakon pregleda liječnik može procijeniti je li potrebna daljnja pretraga. Magnetska rezonanca, primjerice, nije automatski potrebna kod svakog uganuća gležnja. Ako je liječnik preporuči, Ivana može provjeriti kada je moguće najprije obaviti u okviru HZZO-a. Ako razmatra privatni termin, prije rezervacije treba znati cijenu. Kod takve pretrage razlika između participacije i pune privatne cijene može biti znatna.
Ovdje se često spominje dodatno zdravstveno osiguranje. Ono, ovisno o ugovorenom programu, može uključivati preglede, pojedine dijagnostičke pretrage ili rehabilitaciju u privatnim ustanovama. No „imam dodatno” nije dovoljno precizna informacija. Dvije police mogu se razlikovati po uključenim uslugama, ograničenjima i načinu naručivanja.
Ivana zato prije rezervacije provjerava je li upravo preporučena usluga obuhvaćena njezinom policom, treba li dostaviti liječnički nalaz te gdje i kako može dogovoriti termin. Ako pregled najprije sama ugovori i plati, ne bi trebala računati na povrat novca dok ne provjeri dopuštaju li ga uvjeti njezine police.
Što se može izračunati prije ozljede?
Ponekad se osiguranje predstavlja računicom prema kojoj jedan privatni pregled, snimanje i ciklus terapije „vrate” nekoliko godina uplaćenih premija. Takva usporedba zvuči jednostavno, ali pretpostavlja da ćemo trebati baš te usluge i da će ih baš naša polica pokriti. To unaprijed ne možemo znati.
Možemo, međutim, izračunati koliki bismo trošak mogli preuzeti sami. Za početak vrijedi pogledati koje usluge i participacije već imamo pokrivene, što točno uključuje dodatna polica te koliko novca držimo na raspolaganju za neplanirani izdatak. Ako bi nas privatna pretraga ili niz terapija prisilili na odgodu redovitih računa, to je podatak važan za odluku o zaštiti. Ako takav trošak možemo podnijeti bez teškoća, i to je koristan podatak.
Drugim riječima, osobna „matematika rizika” nije prognoza hoćemo li se ozlijediti. Ona nam pokazuje gdje završava naše financijsko pokriće, a počinje trošak koji smo spremni platiti sami.
Troškovi koje ne vidimo na cjeniku pregleda
Ivana može imati riješeno pitanje pregleda, a ipak tijekom oporavka trošiti više nego obično. Ako ne može hodati do stanice, možda će platiti prijevoz. U ljekarni može kupiti proizvod koji sama odabere ili lijek za koji postoji doplata. Neka pomagala može ostvariti u okviru zdravstvenih prava, dok za druga treba provjeriti uvjete ili ih platiti.
Račun u ljekarni osobito lako izazove zabunu. Kod lijeka s HZZO-ove Dopunske, odnosno B-liste, može postojati doplata koju osnovno pokriće dopunskog osiguranja ne obuhvaća nužno. Pokriće takvih doplata moguće je zasebno ugovoriti kod pojedinih osiguravatelja, uz određena ograničenja. Bezreceptni proizvod koji osoba sama kupuje zasebna je kategorija. Zato, kad u ljekarni nešto treba platiti, vrijedi pitati je li riječ o participaciji za izdavanje lijeka na recept, doplati za propisani lijek ili proizvodu koji kupujemo sami.
Moguća je i promjena prihoda. Ako Ivana zbog ozljede ne može raditi, privremenu nesposobnost za rad utvrđuje njezina izabrana liječnica. Naknada plaće ovisi o okolnostima bolovanja i pravilima koja se na Ivanu primjenjuju. Nije točno unaprijed pretpostaviti da će svaka zaposlena osoba izgubiti isti postotak plaće. Dopunsko osiguranje koje pokriva participaciju pritom ne služi kao nadoknada mogućeg manjka prihoda.
Za takve izdatke korisna je novčana pričuva. Ona ne zamjenjuje zdravstvenu skrb ni osiguranje, ali može pokriti prijevoz, doplate i redovite obveze ako se prihod privremeno promijeni. Kolika bi trebala biti, ovisi o troškovima i sigurnosti prihoda pojedinog kućanstva. Važnije je početi je stvarati nego tvrditi da jedan iznos odgovara svima.
Četiri pitanja prije potvrde termina
Nakon što liječnik preporuči daljnji pregled ili terapiju, Ivana ne mora napamet znati pravila cijelog zdravstvenog sustava. Treba dobiti četiri odgovora:
- Trebam li uputnicu i obavljam li uslugu u okviru HZZO-a?
- Postoji li participacija i pokriva li je moje dopunsko osiguranje?
- Ako idem privatno, je li ta konkretna usluga uključena u moje dodatno osiguranje i kako je trebam naručiti?
- Što ću platiti sama tijekom liječenja i oporavka?
Na pitanje koliko košta „bezazlena” ozljeda ne postoji jedan pošten odgovor. Cijena ovisi o tome kakvo je liječenje potrebno, kojim putem koristimo usluge i kakvo pokriće već imamo. Ali prije nego što prihvatimo termin ili platimo račun, možemo saznati kojoj od te tri vrste troška on pripada. To je mali korak koji znatno olakšava donošenje odluke u trenutku kada nam je zdravlje već zauzelo najveći dio pozornosti.